基本信息

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文档摘要

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群众预防接种满意度调查问卷

一、个人基本信息（请在符合的选项前打“√”，如无特殊说明均为单选）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您的户籍类型：

□城镇户籍□农村户籍

4.您的家庭中目前有预防接种需求的成员是（可多选）：

□0-6岁儿童（含新生儿）□7-17岁青少年□18-59岁成人□60岁及以上老年人□无（仅本人接种）

5.您最近一次接种疫苗的机构类型是：

□社区卫生服务中心□乡镇卫生院□二级及以上医院预防