研究报告
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慢病管理工作计划(共9)
一、工作目标
1.1.制定慢病管理工作总体目标
(1)慢病管理工作总体目标旨在通过综合措施，降低慢性病发病率和死亡率，提高人民群众健康水平。具体目标包括：到2025年，全国慢性病发病率控制在合理范围内，慢性病死亡率较2015年降低10%，慢性病早筛早诊早治率提高至70%以上。以某城市为例，通过实施慢病管理工作，2019年慢性病发病率较2015年下降了8%，提前实现了国家设定的目标。
(2)在慢病管理工作总体目标中，重点关注高血压、糖尿病、心脑血管疾病等主要慢性病。以高血压为例，目标是在2025年前，高血压患者知晓率、治疗率和控制率分别达到80%、70%和60%。某地区通过开展社区高血压防治工作，2018年高血压患者知晓率达到了85%，治疗率达到了75%，控制率达到了55%，显著提高了慢性病管理水平。
(3)此外，慢病管理工作总体目标还包括提高慢性病患者的自我管理能力。通过健康教育、健康促进等方式，使慢性病患者掌握基本的自我管理知识和技能。例如，某地区通过开展慢性病患者自我管理培训，2019年慢性病患者自我管理能力提升至75%，有效降低了慢性病并发症的发生率，提高了患者的生活质量。
2.2.明确慢病管理工作的阶段性目标
(1)慢病管理工作的阶段性目标应紧密结合国家卫生健康战略和实际情况，分阶段推进。第一阶段（2023年前），重点实现慢性病监测网络全覆盖，提高慢性病早筛早诊早治率，降低主要慢性病死亡率。以某省为例，计划在2023年前实现所有县区慢性病监测网络建设，并提高早筛早诊早治率至60%。
(2)第二阶段（2024年至2025年），目标是巩固第一阶段成果，扩大慢性病管理覆盖范围，提高慢性病管理水平。具体措施包括完善慢性病防治政策体系，加强基层医疗机构慢性病防治能力建设，提高慢性病患者的自我管理能力。某市在第二阶段计划实现慢性病防治政策在所有社区、乡村的全覆盖，并提高慢性病患者自我管理能力至80%。
(3)第三阶段（2026年至2030年），目标是实现慢性病管理工作的全面深化，提高慢性病防治效果，降低慢性病对人民群众健康的影响。重点任务是完善慢性病防治体系，推广慢性病防治新技术，加强慢性病防治人才队伍建设。预计到2030年，全国慢性病管理水平将显著提升，慢性病死亡率较2020年降低15%，慢性病早筛早诊早治率提高至80%。
3.3.设定慢病管理工作预期效果
(1)设定慢病管理工作的预期效果，旨在通过综合防治措施，显著改善慢性病患者的健康状况和生活质量。预期到2025年，全国范围内慢性病发病率将降低至4.5%，较2015年下降10%，慢性病死亡率降低至7%，较2015年下降15%。以某省为例，通过实施慢病管理工作，2019年慢性病发病率较2015年下降了8%，慢性病死亡率下降了12%，提前实现了预期效果。
(2)在慢病管理工作的预期效果中，还包括提高慢性病患者的治疗率和控制率。预计到2025年，高血压、糖尿病等主要慢性病患者的治疗率将达到80%，控制率将达到70%。以某城市为例，通过实施慢病管理工作，2018年高血压患者的治疗率达到了75%，控制率达到了65%，显著提高了慢性病患者的治疗效果。
(3)此外，慢病管理工作预期效果还包括提高慢性病患者的自我管理能力，减少慢性病并发症的发生。预计到2025年，慢性病患者的自我管理能力将提高至80%，慢性病并发症发生率将降低至5%。某地区通过开展慢性病患者自我管理培训，2019年慢性病患者的自我管理能力提升至75%，慢性病并发症发生率较2015年下降了10%。这些成果不仅提高了患者的生存质量，也减轻了社会和家庭的经济负担。
二、组织架构与职责分工
1.1.慢病管理领导小组及职责
(1)慢病管理领导小组是负责统筹协调慢病管理工作的核心机构，由相关部门负责人组成。领导小组的职责包括制定慢病管理政策、规划和发展战略，协调各部门资源，确保慢病管理工作有序开展。领导小组每年至少召开两次会议，研究解决慢病管理中的重大问题，确保工作目标的实现。
(2)领导小组下设办公室，负责日常管理工作。办公室的主要职责包括：起草慢病管理相关文件，制定工作计划，组织实施慢病管理项目，协调各部门之间的合作，监督工作进度和质量，以及收集和整理慢病管理相关信息。办公室设有主任一名，副主任若干名，负责具体工作的执行和协调。
(3)慢病管理领导小组及办公室成员应具备相关专业知识和丰富的工作经验。领导小组成员应来自卫生健康、财政、教育、体育等多个部门，以确保慢病管理工作涉及多个领域。办公室工作人员应经过专业培训，具备慢病管理的基本知识和技能，能够有效推进慢病管理工作。同时，领导小组及办公室应定期组织培训，提升成员的专业水平和