基本信息

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文档摘要

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中医院群众满意度调查问卷

一、患者基本信息（请在符合选项前打“√”，如无特殊说明均为单选）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.本次就诊类型：

□门诊（普通号）□门诊（专家号）□住院□体检□其他（请注明：__________）

4.近1年内来我院就诊次数：

□1次□2-3次□4-6次□7次及以上

5.您的医保类型：

□城镇职工医保□城乡居民医保□新农合□商业保险□自费□其他（请注明：____