基本信息

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文档摘要

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医院患者满意度调查问卷

一、患者基本信息（请在符合您情况的选项后打“√”）

1.性别：□男□女

2.年龄：□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.本次就诊类型：□门诊（初诊/复诊）□住院（首次住院/多次住院）

4.就诊科室：□内科□外科□妇产科□儿科□急诊科□其他（请注明：________）

5.近1年内来院就诊次数：□1次□2-3次□4-5次□6次及以上

二、门诊服务满意度评价（适用于门诊患者）

6.您通过以下哪种方式完成挂号？（可多选）

□医院公众号/小程序□电话预约□现场自助机□