基本信息

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文档摘要

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卫生院群众满意度调查问卷表

一、基本信息（请在符合您情况的选项前打“√”）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您的户籍类型：

□本地户籍□外地户籍（已在本地居住1年以上）

4.您到本卫生院的主要原因（可多选）：

□日常疾病诊疗□慢性病管理□疫苗接种□妇幼保健□中医理疗□健康体检□其他__________

5.您过去1年内到本卫生院就诊/接受服务的频率：

□1次□2-3次□4-6次□7次及以上□未就诊（仅接受公共卫生服务）

二、服务