基本信息

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文档摘要

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社区卫生服务满意度调查问卷

一、基本信息（请在符合您情况的选项后打“√”）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您在本社区居住的时长：

□1年以内□1-3年□3-5年□5年以上

4.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

5.您的家庭结构：

□独居□夫妻两人□与子女同住□与父母同住□其他________（请注明）

6.您或家庭成员是否有长期慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病等）：

□是（具体疾病：___