基本信息

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文档摘要

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社区卫生服务居民满意度调查问卷

一、基本信息（请在符合您情况的选项前打“√”）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您在本社区居住时间：

□1年以内□1-3年□3-5年□5年以上

4.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

5.您的家庭医疗费用主要支付方式：

□城镇职工医疗保险□城乡居民医疗保险□商业保险□自费□其他（请注明：__________）

二、服务可及性评