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文档摘要

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肾结石的病历书写

患者XXX，男性，42岁，汉族，已婚，职业为IT工程师，主因“右侧腰部阵发性绞痛伴恶心呕吐12小时”于2023年10月15日14:30步行入院。

一、现病史

患者于入院前12小时（10月15日02:30）无明显诱因突发右侧腰部剧烈疼痛，呈阵发性绞痛，疼痛程度评分（NRS）8分，疼痛向右侧下腹部及会阴部放射，伴恶心、呕吐胃内容物2次，非喷射性，量约200ml，无咖啡样物质，无发热、寒战，无胸闷、胸痛，无腹泻。患者自行取弯腰蜷曲位稍缓解，未自行用药。6小时前（10月15日08:30）疼痛持续加重，伴尿频、尿急，无尿痛，肉眼观察尿液颜色略深（未留尿），遂至社区卫生服务中心就诊