2025年甲状腺腺瘤病历范文汇报人：XXX2025-X-X
目录1.病例概述
2.体格检查
3.实验室检查
4.影像学检查
5.诊断与鉴别诊断
6.治疗方案
7.随访与预后
8.病例讨论
01病例概述
患者基本信息姓名年龄患者张三，男，45岁，已婚，汉族。住址职业患者居住于XX市XX区，从事IT行业，工作压力较大。病史描述患者于2025年3月开始出现颈部肿块，无明显疼痛，肿块逐渐增大，无吞咽困难、声音嘶哑等不适。
主诉及现病史主诉情况患者自述颈部发现肿块3个月，无发热、咳嗽等症状，肿块无明显疼痛，近期无明显增大。发病过程患者于3个月前无明显诱因发现左侧甲状腺肿块，约黄豆大小，无自觉症状，近期肿块略有增大至蚕豆大小。伴随症状患者近期未出现声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等甲状腺压迫症状，睡眠、饮食及二便正常，体重无明显变化。
既往史家族史患者家族中无甲状腺疾病史，父母及兄弟姐妹健康。手术史既往无重大手术史，曾于2010年因阑尾炎行阑尾切除术。药物史患者无长期服用药物史，近半年来未使用任何激素类药物或免疫抑制剂。
02体格检查
全身系统检查一般状况患者神志清楚，精神可，发育正常，营养良好，体型中等，体重65kg，身高170cm，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。皮肤粘膜全身皮肤粘膜色泽正常，弹性良好，无皮疹、瘀点、瘀斑及水肿。口腔粘膜无充血、溃疡，咽部无充血，甲状腺无肿大。神经系统神志清楚，言语流利，无吞咽困难，无面瘫、舌瘫等神经功能障碍，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查甲状腺检查甲状腺双侧轻度肿大，质地柔软，表面光滑，无结节，无压痛，可随吞咽上下移动，大小约为4cmx3cmx2cm。颈部淋巴结颈部淋巴结无肿大，活动度良好，质软，无压痛，未触及异常肿大淋巴结。声音嘶哑检查患者发音清晰，无声音嘶哑现象，喉镜检查未见喉部病变，甲状腺未压迫喉返神经。
辅助检查结果超声检查甲状腺超声检查显示左侧甲状腺实质内见一个边界清晰、形态规则、回声均匀的肿块，大小约1.5cmx1.0cm，考虑良性腺瘤可能性大。CT检查颈部CT扫描显示左侧甲状腺内低密度灶，边界清楚，与周围组织分界良好，无侵犯周围组织或器官的迹象。甲状腺功能检查甲状腺功能三项（T3、T4、TSH）在正常范围内，考虑甲状腺功能正常，排除甲状腺功能亢进或减退的可能性。
03实验室检查
血液检查血常规血常规检查结果显示白细胞计数正常，红细胞计数及血红蛋白水平正常，血小板计数正常，无感染迹象。肝肾功能肝功能检查包括ALT、AST、ALP、TBIL等指标均在正常范围内，肾功能检查包括BUN、Cr等指标正常，无肝肾功能异常。甲状腺功能甲状腺功能三项（T3、T4、TSH）检查结果显示T31.5nmol/L（正常范围1.0-2.5nmol/L），T4100nmol/L（正常范围70-150nmol/L），TSH2.5mU/L（正常范围0.3-4.2mU/L），均在正常范围内，排除甲状腺功能异常。
甲状腺功能检查T3、T4水平T3（三碘甲状腺原氨酸）浓度为1.5nmol/L，略高于正常参考值下限1.0nmol/L，T4（甲状腺素）浓度为100nmol/L，处于正常参考值范围70-150nmol/L内。TSH浓度TSH（促甲状腺激素）浓度为2.5mU/L，处于正常参考值范围0.3-4.2mU/L之内，表明垂体分泌TSH功能正常，甲状腺功能状态稳定。抗体检测甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）水平均在正常范围内，排除自身免疫性甲状腺疾病。
肿瘤标志物检查血清CA199血清CA199水平为30.5U/ml，低于正常参考值上限37U/ml，排除消化系统肿瘤的可能。血清CEA血清CEA水平为2.1ng/ml，处于正常参考值范围0-5.0ng/ml之内，未提示结直肠癌或其他消化道肿瘤。甲状腺球蛋白抗体甲状腺球蛋白抗体（TgAb）检测结果为10.2U/ml，低于正常参考值上限34U/ml，排除甲状腺癌的复发。
04影像学检查
超声检查甲状腺形态甲状腺形态规则，右侧叶长4.5cm，左侧叶长4.2cm，左右叶厚度均匀，甲状腺峡部无明显增厚。内部回声甲状腺内部回声均匀，左侧叶实质内可见一个圆形低回声区，大小1.5cmx1.0cm，边界清晰，无包膜侵犯，考虑良性腺瘤。血流信号病灶周边可见血流信号，呈树枝状分布，中心无血流信号，提示良性病变的可能性较大。
CT/MRI检查CT扫描结果颈部CT扫描显示左侧甲状腺实质内见一低密度灶，边界清晰，CT值约为40HU，与周围甲状腺组织分界明显，无侵犯周围组织迹象，考虑良性腺瘤。MRI检查结果颈部MRI扫描显示左侧甲状腺实质内见一长T1、短T2信号影，边界清晰，形态规则，考虑良