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腰椎病病历书写范文

患者XXX，性别男，年龄42岁，职业为办公室职员，因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”于2023年10月15日14:30步行入院。

一、现病史

患者3年前无明显诱因出现腰骶部酸胀疼痛，初始程度较轻，呈间歇性，久坐（超过1小时）或久站后加重，卧床休息可缓解，未伴下肢症状，未予重视。2年前疼痛逐渐加重，转为持续性钝痛，范围扩展至L3-L5棘突间及椎旁区域，偶向左臀部放射，自行外用“活血止痛膏”后症状可短暂缓解。1年前疼痛放射至左大腿后侧、小腿外侧及足背，呈电击样刺痛，咳嗽、打喷嚏时疼痛加剧，伴左足背麻木感，于外院就诊，查腰椎CT提示“L4-5椎间盘突出（左侧型）”，