基本信息

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文档摘要

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老年预防跌倒护理调查问卷模板及答案

一、基本信息

1.您的年龄：

A.60-69岁B.70-79岁C.80岁及以上

2.您的性别：

A.男B.女

3.您的居住方式：

A.独居（仅自己居住）B.与配偶同住C.与子女/其他亲属同住D.入住养老机构

4.您的文化程度：

A.未上过学B.小学C.初中D.高中/中专E.大专及以上

5.您的日常活动能力（ADL量表简化版，根据过去一周情况选择）：

（1）自行进食：A.完全独立B.需部分帮助C.完全依赖他人

（2）自行穿衣：A.完全独立B.