第1篇
合同编号：_______
甲方（患者）：________________________
身份证号码：________________________
联系方式：________________________
乙方（医疗机构）：________________________
医疗机构名称：________________________
地址：________________________
联系方式：________________________
鉴于甲方因疾病需要赴乙方所在国家进行诊疗，双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：
一、诊疗服务内容
1.乙方将为甲方提供以下诊疗服务：
（1）根据甲方病情，安排合适的医生进行诊断；
（2）根据医生诊断结果，制定合理的治疗方案；
（3）为甲方提供所需药品、器械等；
（4）协助甲方办理住院手续，安排病房；
（5）为甲方提供术后护理、康复指导等服务。
2.乙方承诺为甲方提供与我国医疗水平相当的诊疗服务，确保诊疗效果。
二、服务费用及支付方式
1.甲方应支付乙方以下费用：
（1）诊疗费用：包括诊断费、治疗费、药品费、手术费等；
（2）住宿费：包括病房费、餐饮费等；
（3）交通费：包括往返机票、接送机等；
（4）其他费用：包括翻译费、保险费等。
2.甲方应按照以下方式支付费用：
（1）在签订本合同前，甲方需支付乙方定金人民币______元；
（2）甲方在抵达乙方所在国家后，按照乙方提供的费用清单支付剩余费用；
（3）如甲方提前回国或治疗结束，剩余费用按实际发生费用结算。
三、违约责任
1.如甲方未按约定支付费用，乙方有权暂停或终止诊疗服务，并要求甲方支付违约金人民币______元。
2.如乙方未按约定提供诊疗服务，甲方有权要求乙方退还已支付的费用，并要求乙方支付违约金人民币______元。
四、争议解决
1.双方在履行本合同过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。
2.如协商不成，任何一方均可向乙方所在国家有管辖权的人民法院提起诉讼。
五、其他
1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。
2.本合同未尽事宜，双方可另行协商补充。
甲方（患者）：________________________
乙方（医疗机构）：________________________
签订日期：____年____月____日
第2篇
合同编号：_______
甲方（患者）：____________________
联系方式：____________________
住址：____________________
乙方（海外医疗机构）：____________________
联系方式：____________________
住址：____________________
鉴于甲方因疾病需要赴乙方所在国家进行治疗，双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就甲方在乙方所在国家接受诊疗服务事宜达成如下协议：
一、诊疗服务内容
1.乙方根据甲方的病情，为其提供相应的诊疗服务，包括但不限于：
（1）初步诊断；
（2）治疗方案制定；
（3）手术、检查、治疗等；
（4）术后康复指导；
（5）相关药品、器械、耗材的提供。
2.乙方应确保诊疗服务的质量和安全，遵守当地法律法规，尊重甲方的知情权和选择权。
二、诊疗服务费用
1.诊疗服务费用包括但不限于以下项目：
（1）住院费；
（2）手术费；
（3）检查费；
（4）药品费；
（5）治疗费；
（6）其他相关费用。
2.诊疗服务费用总额为人民币_______元整（大写：_______元整）。
3.甲方应在签订本合同之日起_______个工作日内，向乙方支付诊疗服务费用的_______%，即人民币_______元整（大写：_______元整）。
4.甲方在诊疗过程中产生的其他费用，由甲方另行支付。
三、诊疗服务时间
1.乙方应在甲方抵达乙方所在国家后_______个工作日内完成初步诊断。
2.乙方应在初步诊断后_______个工作日内制定治疗方案。
3.乙方应在治疗方案确定后_______个工作日内开始实施诊疗服务。
四、保密条款
1.双方对本合同内容负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。
2.乙方在诊疗过程中，对甲方病情、个人信息等负有保密义务。
五、违约责任
1.若乙方未按约定提供诊疗服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
2.若甲方未按约定支付诊疗服务费用，乙方有权暂停或终止诊疗服务。
3.若双方因本合同发生争议，应友好协