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文档摘要

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申请医疗鉴定申请书范文

申请人：[姓名]，[性别]，[出生日期]出生，住址：[详细住址]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[电话号码]。

被申请人：[医疗机构名称]，地址：[医疗机构地址]，联系电话：[医疗机构联系电话]。

申请事项：

1.请求对被申请人为申请人提供的医疗服务过程中是否存在医疗过错进行鉴定；

2.若存在医疗过错，请求鉴定该过错与申请人目前的损害后果之间的因果关系及参与度；

3.请求对申请人目前的伤残等级、后续治疗费用、护理依赖程度等进行鉴定。

事实与理由：

一、患者基本情况及就医过程

申请人于[具体日期]因[初始症状]前往被申请人处就诊。初诊时，申请人向接诊医生详细