民事协商赔偿书
甲方(赔偿义务人):
姓名/名称:____________________
性别:______年龄:______民族:______
身份证号码/统一社会信用代码:____________________
联系地址:____________________
联系电话:____________________
乙方(赔偿权利人):
姓名/名称:____________________
性别:______年龄:______民族:______
身份证号码/统一社会信用代码:____________________
联系地址:____________________
联系电话:____________________
一、事故/事件基本情况
年______月______日______时______分许,在______________(具体地点,如XX市XX区XX路XX号)发生了____________________(简述事故/事件经过,如甲方驾驶小型轿车与乙方骑行的自行车发生碰撞,造成乙方受伤及自行车损坏;或甲方经营的店铺因水管破裂导致乙方存放的货物受损等)。经双方友好协商,对该事故/事件的事实及成因无争议,一致确认该事故/事件造成乙方____________________(具体损害结果,如身体多处软组织挫伤、医疗费支出、财产损失等)。
二、赔偿范围及金额
根据相关法律法规及双方协商一致,甲方同意就乙方因本次事故/事件所遭受的全部损失承担赔偿责任,具体赔偿范围及金额如下:
医疗费:乙方因本次事故/事件在医院治疗期间支出的医疗费共计人民币______元(大写:______________元整),该费用已由(甲方/乙方/第三方)先行垫付,最终经双方核算确认,甲方需支付乙方医疗费差额人民币______元(大写:____________________元整)。
误工费:乙方因受伤/处理事故/事件导致无法正常工作,根据乙方受伤前______(月/年)平均收入______元及误工天数______天,甲方需赔偿乙方误工费人民币______元(大写:____________________元整)。
护理费:乙方受伤期间需专人护理,护理人员为______(亲属/专业护工),护理费标准为每天人民币______元,护理天数______天,甲方需赔偿乙方护理费人民币______元(大写:____________________元整)。
交通费:乙方因就医、处理事故/事件等产生的交通费用共计人民币______元(大写:____________________元整),甲方予以全额赔偿。
财产损失费:本次事故/事件造成乙方______(具体财产,如自行车、手机、货物等)损坏或灭失,经双方协商确认财产损失金额为人民币______元(大写:____________________元整),甲方予以赔偿。
其他费用:______(如营养费、后续治疗费等,需明确具体项目及金额),甲方需赔偿乙方人民币______元(大写:____________________元整)。
以上各项赔偿费用合计人民币______元(大写:____________________元整),此金额为双方最终确认的一次性赔偿总金额,涵盖乙方因本次事故/事件所产生的全部损失,甲方支付该款项后,乙方不得再就本次事故/事件向甲方主张任何其他赔偿权利。
三、赔偿款支付方式及期限
甲方应于本赔偿书签订之日起______日内,通过______(银行转账/现金/微信/支付宝)方式将上述赔偿总金额人民币______元(大写:____________________元整)支付给乙方。
若甲方选择银行转账方式支付,乙方指定的收款银行账户信息如下:
开户银行:____________________
账户名称:____________________
账号:____________________
乙方收到甲方支付的全部赔偿款后,应在______日内出具书面收款凭证(即收条)给甲方,收条作为本赔偿书的附件,与本赔偿书具有同等法律效力。
四、双方权利与义务
甲方应按照本赔偿书约定的时间和方式足额支付赔偿款,若甲方逾期支付,每逾期一日,应按未支付金额的______%向乙方支付违约金;逾期超过______日的,乙方有权向有管辖权的人民法院提起诉讼,要求甲方支付全部赔偿款及违约金,并承担乙方因维权支出的律师费、诉讼费、差旅费等全部费用。
乙方在收到甲方全部赔偿款后,应保证不再就本次事故/事件以任何形式(包括但不限于向有关部门投诉、举报、提起民事诉讼、行政诉讼、仲裁等)向甲方及与甲方相关的单位或个