基本信息

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文档摘要

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住院小儿睡眠呼吸障碍档案（适用于2-3.9岁儿童）

1.您孩子的姓名：____________入院登记号：_________???

2.您孩子的性别

○A.男

○B.女

3.孩子的出生日期：

_________________________________

4.您孩子目前的身高：_________cm，体重：_________Kg。

5.孩子目前是否有鼻炎相关的以下症状

○A.鼻塞

○B.流鼻涕

○C.打喷嚏

○D.鼻痒（或因鼻痒抠鼻）

○E.无任何鼻部症状

6.您的孩子是否为双胎或双胎之一

○A.否

○B.是

○C.

○D.

7.您的孩子的出生方式[多选题]*

□早产