基本信息

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文档摘要

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Y——1

重生入园前健康及饮

食检查表

幼儿姓名__________

出生年月____________

性别

______

班级__________

填表日期____________

出生状况

曾生病状况

传得病接触状况

足月

哮喘

甲肝

安产

气管炎

乙肝

难产

肺炎

结核病

胎吸

癫痫

腮腺炎

产钳

高烧抽筋

水痘

破腹产

习惯性脱臼

痢疾

窒息

传得病

其余

出生体重

其余疾病

体质状况

出生身长

有无过敏史

出生评分

家庭成员及

带养状况

家庭环境及

有无特别情

况

Y——2饮食状况

荤菜类喜爱不喜蔬菜类喜爱不喜爱豆制品喜爱不喜爱

欢

鸡青菜豆腐

鸭芹菜白干

鱼

西红柿

香干

虾

茄