基本信息

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文档摘要

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产科门诊病历书写规范

一般项目

1.患者基本信息

患者姓名、性别（女性）、年龄、婚姻状况、职业、民族、籍贯、文化程度、就诊日期、记录日期、病史陈述者（若不是患者本人，需注明与患者的关系）。这些信息有助于全面了解患者的社会背景和基本情况，对于判断可能影响妊娠的因素有一定帮助。例如，高龄孕妇（年龄≥35岁）发生妊娠期并发症的风险相对较高；某些职业如长期接触有害物质可能对胎儿发育产生不良影响。

2.联系方式

记录患者的手机号码、家庭住址等，方便在需要时与患者取得联系，如检查结果异常时及时通知患者复诊，或进行孕期健康指导的随访等。

主诉

1.定义与要求

主诉是患者就诊的主要原因和持续时间。应