基本信息

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文档摘要

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病历质量监控评价标准

病历是临床医疗工作过程的全面记录，它反映了患者疾病的发生、发展、转归以及诊疗过程，是医疗质量、学术水平和管理水平的综合体现，也是医疗、教学、科研和司法工作的重要资料。为了提高病历书写质量，加强医疗质量管理，确保医疗安全，特制定本标准。

一、病历书写的基本要求

1.内容真实：病历必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。医师应如实记录患者的症状、体征、辅助检查结果以及诊疗措施等，不得主观臆断或虚构病情。例如，在记录患者的现病史时，要详细描述疾病的起始时间、主要症状的特点、病情的发展变化等，不能遗漏重要信息或进行不实描述。

2.格式规