基本信息

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文档摘要

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残疾人出行及满意度调查问卷

一、个人基本信息

（请根据实际情况选择或填写，标注“可多选”的题目请勾选所有符合项）

1.您的残疾类型是：

□视力残疾（盲/低视力）

□听力残疾（聋/重听）

□言语残疾（失语/构音障碍等）

□肢体残疾（包括截肢、脊髓损伤、脑瘫等）

□智力残疾（包括唐氏综合征、发育迟缓等）

□精神残疾（包括精神分裂症、抑郁症等）

□多重残疾（同时存在两种及以上残疾）

□其他（请注明：__________）

2.您的残疾等级是（依据《残疾人残疾分类和分级》GB/T26341-2010）：

□一级（极重度）

□二