基本信息

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文档摘要

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重症精神病知情同意书范本

患者姓名：________性别：________年龄：________身份证号：________

联系方式：________（患者本人）/________（家属）

与患者关系：________（若为家属签署，需注明）

一、患者当前病情及诊断

经________医院精神科（或精神专科医院）精神检查、病史采集、辅助检查（如脑电图、心理测评量表等）综合评估，患者目前临床诊断为________（具体诊断，如“精神分裂症（急性发作期）”“双相情感障碍（重度抑郁发作伴精神病性症状）”“重度抑郁障碍（伴自杀观念及行为）”等）。

当前主要临床表现为：____