基本信息
文件名称：转诊知情同意书范本.docx
文件大小：25.05 KB
总页数：9 页
更新时间：2025-10-27
总字数：约3.57千字
文档摘要
转诊知情同意书范本
患者姓名：________性别：________年龄：________岁
身份证号：____________________联系方式：________________现就诊科室：________科
主诊医师：________（执业医师资格证号：________________）
一、当前病情及诊疗情况
经本院________科（门诊/住院）诊疗，您目前的主要诊断为：________（需明确具体疾病名称及诊断依据，如“2型糖尿病合并糖尿病肾病（IV期）”“左肺上叶占位性病变待查（考虑周围型肺癌可