基本信息
文件名称：(新)住院病人自行离院责任书(3篇).docx
文件大小：41.24 KB
总页数：17 页
更新时间：2025-10-27
总字数：约5.38千字
文档摘要
(新)住院病人自行离院责任书(3篇)
住院病人自行离院责任书（一）
甲方（医院）：[医院全称]
法定代表人：[院长姓名]
地址：[医院地址]
联系电话：[电话号码]
乙方（患者）：[患者姓名]
性别：[具体性别]
年龄：[具体年龄]
身份证号：[身份证号码]
联系地址：[家庭住址]
联系电话：[电话号码]
委托代理人（如有）：[代理人姓名]
与患者关系：[具体关系]
联系电话：[电话号码]
鉴于乙方因[疾病名称]于[入院日期]入住甲方[科室名称]病房，住院号为[住院号]。在住院期间，乙方要求自行离院，经甲方医生告知住院期间自行离院可能带来的风险后，乙方仍坚持离院。为明确双方权利义务，保障医疗安