基本信息

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文档摘要

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医疗损害责任纠纷鉴定申请书怎么写？

申请人：[申请人姓名]，性别[具体性别]，[出生日期]出生，民族[具体民族]，住址[详细住址]，身份证号码[具体号码]，联系电话[具体号码]。

被申请人：[医院名称]，住所地[医院地址]，统一社会信用代码[具体代码]，联系电话[医院电话]。

法定代表人：[法定代表人姓名]，职务[具体职务]。

申请事项

1.请求对被申请人在对申请人的医疗过程中是否存在医疗过错进行鉴定。

2.请求对医疗过错行为与申请人的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。

3.请求对申请人的伤残等级、后续治疗费用、护理依赖程度、误工期限、护理期限、营养期限等进行鉴定。

事实