基本信息

---

下载

文档摘要

---

《口腔修复医疗服务合同》

甲方（患者/委托人）：

姓名：患［者姓名］

性别：患［者性别］

身份证码：身［份证］

联系地址：详［细居住地址］

联系电话：电［话码］

乙方（口腔医疗机构）：

名称：［口腔医疗机构名称］

法定代表人：负［责人姓名］

地址：医［疗机构地址］

联系电话：联［系电话］

医疗机构执业许可证编：许［可证编］

鉴于甲方口腔存在需要修复的状况，乙方具备提供