基本信息

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文档摘要

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医疗过错鉴定申请书

申请人：[申请人姓名]，性别[具体性别]，民族[具体民族]，[出生日期]出生，住址：[详细住址]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[电话号码]。

被申请人：[医院名称]，地址：[医院地址]，联系电话：[医院联系电话]。

法定代表人：[院长姓名]，职务：院长。

申请事项：

1.请求对被申请人在对申请人的诊疗过程中是否存在医疗过错进行鉴定；

2.若存在医疗过错，请求对该过错与申请人目前的损害后果之间的因果关系及参与度进行鉴定；

3.请求对申请人目前的伤残等级、后续治疗费用、护理依赖程度及护理期限、营养期限等进行鉴定。

事实与理由：

一、诊疗经过

[具体日期]，申请人