基本信息

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文档摘要

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门诊患者满意度调查问卷

一、患者基本信息（请在符合的选项前打“√”，未标注选项的请填写具体信息）

1.性别：□男□女

2.年龄：□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.本次就诊科室：□内科□外科□妇产科□儿科□口腔科□眼科□耳鼻喉科□皮肤科□其他（请注明：________）

4.就诊类型：□初诊□复诊（已在本科室就诊过____次）

5.医保类型：□城镇职工医保□城乡居民医保□新农合□商业保险□自费□其他（请注明：________）

二、就诊流程体验（请根据实际感受选择，1-5分表示从“非常不