基本信息

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文档摘要

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口腔医院满意度调查问卷

一、患者基本信息（请在符合的选项前打“√”，可多选的标注“多选”）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.本次就诊类型：

□初诊（首次到院）□复诊（已在本院接受过治疗）

4.本次就诊科室（可多选）：

□牙体牙髓科（蛀牙、牙髓炎等）□牙周科（牙龈出血、牙周炎等）□口腔修复科（补牙、镶牙、种植牙等）□口腔正畸科（牙齿矫正）□儿童口腔科□口腔外科（拔牙、智齿等）□其他（请注明：__________）

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