基本信息

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文档摘要

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湖南省二级及以上医院门诊患者满意度调查问卷

一、患者基本信息（请在符合您情况的选项前打“√”，如无特殊说明均为单选）

1.您的性别：□男□女

2.您的年龄：□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.本次就诊的科室：□内科□外科□妇产科□儿科□骨科□五官科□急诊科□其他（请注明：__________）

4.您的就诊类型：□初诊□复诊□体检□其他（请注明：__________）

5.近半年内来院门诊就诊次数：□1次□2-3次□4-6次□7次及以上

6.您的文化程度：□小学及以下□初中□高中/中