基本信息

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文档摘要

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村卫生室群众满意度调查问卷

一、基本信息（请在符合您情况的选项前打“√”）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您的文化程度：

□未上学□小学□初中□高中/中专□大专及以上

4.您所在的村（组）：

□XX村1组□XX村2组□XX村3组□XX村4组□其他（请注明：________）

5.您过去一年内在本村卫生室就诊的频率：

□0次□1-2次□3-5次□6次及以上

6.您家庭中是否有长期患病（如高血压、糖尿病等慢性病）成员：

□是