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文档摘要

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黑便病历书写模板

患者张某某，男性，45岁，已婚，个体经营者，因“反复排黑便1周，伴乏力3天”于2024年3月15日14:30步行入院。

一、现病史

患者于2024年3月8日无明显诱因出现排黑便，初始为1次/日，量约50g，呈柏油样，质软，无光泽，无黏液、脓血及里急后重感，未伴腹痛、腹胀、恶心、呕吐。患者未予重视，未行特殊处理。3月10日黑便次数增至2-3次/日，每次量约80-100g，仍为柏油样，伴头晕、乏力，久坐站起时头晕加重，无晕厥、心悸、胸痛。3月12日自觉乏力明显，行走50米即需休息，伴食欲减退，每日进食量较前减少约1/2，无发热、咳嗽、反酸、烧心，无皮肤黄染、尿色加深。3