基本信息

---

下载

文档摘要

---

口腔修复科标准病历书写

一般项目

患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、民族、籍贯、现住址、电话号码、就诊日期、记录日期等信息需详细准确填写。这些基本信息有助于对患者进行全面的了解和追踪，在后续可能涉及的随访、统计分析等工作中具有重要意义。例如，不同职业可能面临不同的口腔损伤风险，年龄和性别也与一些口腔疾病的发病率相关。

主诉

患者就诊的主要原因和持续时间需清晰表述。如“右上后牙缺失3个月，要求修复”，主诉应简洁明了，突出关键问题，让医生快速了解患者的核心诉求。一般字数控制在20字左右为宜，避免冗长复杂的表述。

现病史

1.患病时间与发展过程：详细记录患者口腔问题出现的具体时间