基本信息

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文档摘要

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门诊中药房服务满意度调查问卷

一、患者基本信息（请在符合您情况的选项后打“√”，若无特别说明均为单选）

1.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

2.您本次就诊的中医科室：

□内科□外科□妇科□儿科□皮肤科□其他（请注明：__________）

3.您过去半年内在本院门诊中药房取药的频率：

□1次□2-3次□4-6次□7次及以上

4.您本次取药的中药类型（可多选）：

□中药饮片（需自行煎煮）□中药配方颗粒（即冲即服）□中药代煎剂（医院代煎）□其他（请注明：__________）