基本信息

---

下载

文档摘要

---

传统中医治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

一、患者当前病情及中医诊断

经四诊合参（望、闻、问、切），患者主诉症状为：__________（如：反复胃脘胀痛3月，伴反酸、嗳气，情绪紧张时加重）。现症见：__________（如：神疲乏力，面色萎黄，舌淡红、苔薄白，脉弦细）。结合中医辨证理论，诊断为：__________（如：胃痛·肝胃不和证）。辨证依据：__________（如：肝主疏泄，情志不遂则肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，故见胃脘胀痛、嗳气；肝郁乘脾，