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内科病例病历范文模板

患者王××，男性，68岁，退休工人，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促5天”于2023年10月15日14:30由门诊收入院。患者本人陈述病史，神志清楚，配合良好，病史可靠。

一、现病史

患者10年前无明显诱因出现咳嗽，以晨起为著，咳白色黏痰，量约10-20ml/日，无发热、胸痛及咯血，未规律诊治。此后症状逐年加重，每年发作持续约3个月（多在冬春季节），曾于外院诊断“慢性支气管炎”，予“氨溴索片、氨茶碱片”口服后症状可缓解。5天前因受凉后咳嗽加重，呈阵发性连声咳，夜间影响睡眠，痰量增多至30-40ml/日，转为黄脓痰，不易咳出，伴活动后气促（爬2层楼即感胸闷、喘息）