基本信息

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文档摘要

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附件１：

注册安全工程师初始注册申请表

申

请

人

姓名

性别

出生年月

（贴２寸免冠

正面彩色近照)

执业资格证书签发曰期

执业资格

证书管理号

执业资格证书编号

申请注册

类别

（选一项）

1.煤矿安全□2.非煤矿矿山安全□3.建筑施工安全□

4.危险物品安全(危险化学品□烟花爆竹□民用爆破器材□)

5.其余安全(交通□、铁路□、民航□、水利□、电力□、特种设备□、电信□、消防□、农业□、林业□、其余□）

身份证件

名称

身份证件号码

参加工作

时间

职务＼职称

从事安全生产相关工作年限

最高学历

毕业院校

所学专业

毕业