基本信息

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文档摘要

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卫生院群众满意度调查问卷

一、基本信息（请在符合您情况的选项前打“√”）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您的户籍类型：

□本地户籍（本乡镇/街道）□外地户籍（在本乡镇/街道居住满6个月）□其他（请注明：________）

4.您过去1年内到本卫生院就诊的频率：

□未就诊□1-2次□3-5次□5次以上

5.您主要就诊的科室：（可多选）

□全科门诊□中医科□妇科□儿科□预防接种科□公共卫生科（妇幼