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中医外科门诊病历范文

张某，女，45岁，已婚，职业：教师。2024年3月12日14时就诊。

主诉：右乳红肿热痛3日，伴发热1日。

现病史：患者产后2周（G2P2，末次分娩2024年2月26日，顺产），近3日因哺乳不畅渐觉右乳外上象限胀闷疼痛，初始未予重视，仅自行热敷，疼痛未减反增。昨日起局部红肿明显，皮温升高，触之痛甚，且出现低热（自测体温37.8℃），今日体温升至38.5℃，伴畏寒、头痛，乳汁排出困难，挤压可见少量淡黄色黏稠乳汁，无血性溢液。自发病以来，胃纳稍差，眠浅易醒，二便调。否认近期乳房外伤史，否认接触放射性物质或化学制剂史。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性