基本信息

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文档摘要

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全科医学科soap病历模板小儿肺炎病例

主观资料（Subjective）

患者基本信息

姓名：小明

性别：男

年龄：3岁

民族：汉

职业：无

婚姻状况：未婚

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

联系方式：[电话号码]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患儿母亲

可靠程度：可靠

主诉

发热、咳嗽5天，加重伴气促2天。

现病史

患儿于5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，呈稽留热型，伴咳嗽，为阵发性连声咳，有痰，不易咳出，无喘息、气促，无寒战、抽搐。当地诊所就诊，诊断为“上呼吸道感染”，给予“小儿氨酚黄那敏颗粒、阿莫西林颗粒”口