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中医门诊病历范文4份

第一份中医门诊病历

患者信息：姓名：张三，性别：男，年龄：45岁，职业：企业职员，就诊日期：20XX年X月X日

一、主诉

反复胃脘部疼痛伴反酸、嗳气3年，加重1周。

二、现病史

患者于3年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，时作时止，伴有反酸、嗳气，进食后症状稍缓解。曾在当地医院就诊，诊断为“慢性胃炎”，给予西药治疗（具体药物不详），症状有所缓解，但病情反复。近1周来，因工作劳累，饮食不规律，上述症状加重，胃脘部疼痛较前明显，呈胀痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，食欲减退，睡眠欠佳，大便溏薄，每日2-3次，小便正