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文档摘要

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医院质量安全与风险管理

等级质管办

;医院质量管理;扁鹊论医

周王召见扁鹊，问世上有谁的医术比他更高。扁鹊答“大哥第一、二哥第二、我排最终”周王不解，扁鹊解释：“大哥治病于病情发作之前，二哥治病于病情刚发作之时，我治病于病情严重之时”。

思索：

对医院而言，每一次医疗不良事件的发生都会和当事科室、当事人的高度反思，促使有关职能部门完善制度，优化流程。财物损失犹可弥补，生命的失去却再无挽回的机会。高度重视不安全事件上报将有助于质量管理关口前移，防患未然，把问题刚出现未出现严重后果时就得到妥善处理。

启示：

1.亡羊补牢，虽未晚矣，然损失已在。

2.事后控制不如事中控制。

3.事中控制不如事