第1篇
甲方：（患者或患者家属姓名及联系方式）
乙方：（陪诊服务提供方名称及联系方式）
鉴于：
1.甲方因健康原因需要接受医疗诊断和治疗，为保障甲方的就医体验，提高就医效率，甲方同意委托乙方提供陪诊服务。
2.乙方具备专业的陪诊服务能力，愿意为甲方提供相应的陪诊服务。
双方经友好协商，达成如下协议：
一、服务内容
1.乙方将为甲方提供以下陪诊服务：
-协助甲方预约挂号、检查、取药等；
-陪同甲方就诊，提供咨询和解答；
-协助甲方办理住院手续；
-提供必要的心理支持和安慰；
-根据甲方需求，提供其他相关服务。
2.乙方应确保提供的服务符合国家相关法律法规和医疗行业规范。
二、服务时间
1.陪诊服务时间为甲方就诊当天，具体时间为：上午8:00至下午17:00。
2.如需延长服务时间，双方另行协商。
三、服务费用
1.陪诊服务费用为人民币____元/次。
2.甲方应在服务开始前支付全部服务费用。
3.如因乙方原因导致服务未能按约定完成，乙方应退还甲方已支付的全部费用。
四、双方责任
1.甲方责任：
-提供真实、准确的个人信息；
-按时支付服务费用；
-遵守医院相关规定，配合乙方完成陪诊服务。
2.乙方责任：
-按约定提供专业、优质的陪诊服务；
-保护甲方隐私，不得泄露甲方个人信息；
-如因乙方原因导致服务未能按约定完成，乙方应承担相应责任。
五、违约责任
1.甲方未按时支付服务费用，应向乙方支付____%的违约金。
2.乙方未按约定提供服务，应向甲方支付____%的违约金。
六、争议解决
1.双方在履行本合同过程中发生争议，应友好协商解决。
2.协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
七、其他
1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。
2.本合同未尽事宜，双方可另行协商解决。
甲方（签字/盖章）：____________________
乙方（签字/盖章）：____________________
签订日期：____________________
备注：
1.本合同附件包括但不限于甲方病历资料、服务费用明细等。
2.本合同未尽事宜，以双方实际协商内容为准。
第2篇
甲方：（患者或患者家属姓名及联系方式）
乙方：（陪诊服务提供方名称及联系方式）
鉴于：
1.甲方因健康原因需要就医，为确保就医过程中的便利与舒适，特寻求乙方提供的陪诊服务。
2.乙方具备专业的陪诊服务能力，愿意为甲方提供相应的陪诊服务。
双方经友好协商，达成如下协议：
一、服务内容
1.乙方将为甲方提供以下陪诊服务：
-协助甲方预约挂号、就诊、检查、取药等就医流程；
-陪同甲方前往医院，并在就医过程中提供必要的咨询和帮助；
-在甲方需要时，协助沟通医生，了解病情及治疗方案；
-提供必要的心理支持，帮助甲方缓解就医压力；
-完成甲方委托的其他相关事宜。
二、服务时间
1.陪诊服务时间为：____年____月____日至____年____月____日。
2.具体服务时间根据甲方就医安排和乙方工作情况协商确定。
三、服务费用
1.陪诊服务费用为人民币____元整（大写：____元整）。
2.费用支付方式：甲方在签订本合同时支付全部费用，或根据约定分期支付。
3.若因甲方原因导致服务时间缩短或取消，乙方有权按照实际服务时间收取费用。
四、双方责任
1.甲方责任：
-提供真实的个人信息和就医需求；
-按时支付服务费用；
-配合乙方完成陪诊服务。
2.乙方责任：
-按照约定提供专业、周到的陪诊服务；
-保护甲方的隐私；
-如因乙方原因导致服务不符合约定，乙方应承担相应的责任。
五、违约责任
1.若甲方未按时支付服务费用，应向乙方支付____%的违约金。
2.若乙方未按约定提供服务，应向甲方支付____%的违约金。
3.若任何一方违反本合同，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。
六、争议解决
1.双方在履行本合同过程中发生争议，应友好协商解决。
2.协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
七、其他
1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。
2.本合同未尽事宜，双方可另行协商解决。
甲方（签字/盖章）：________________________
乙方（签字/盖章）：________________________
签订日期：____年____月____日
第3篇
甲方：（患者或患者家属姓名及联系方式）
乙方：（陪诊服务提供方名称及联系方式）