基本信息

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文档摘要

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药品经营与管理申请表

一、申请单位基本信息

项目

填写内容

备注

单位名称

_______________

与营业执照一致

统一社会信用代码

_______________

需真实有效

注册地址

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详细至门牌号

经营地址

_______________

与仓储地址一致的需注明

法定代表人

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附身份证复印件

联系电话

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固定电话+移动电话

电子邮箱

_______________

用于接收审批通知

经营方式

□批发□零售□零售连锁□其他（注明）

可多选

经营范围

□处方药□非处方药