基本信息

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文档摘要

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VTE防治问卷调查表

一、基本信息

1.姓名：填写患者的真实姓名。

2.性别：[]男[]女

3.年龄：______岁

4.联系方式：手机号码或其他常用联系电话______

5.职业：请简要描述您的职业，如办公室职员、工人、教师等______

6.文化程度：[]小学及以下[]初中[]高中/中专[]大专[]本科[]硕士及以上

7.婚姻状况：[]未婚[]已婚[]离异[]丧偶

8.居住地：[]城市[]农村

9.医保类型：[]城镇职工医保[]城乡居民医保[]公费医疗[]商业保险[]其他（请注明）______

二、个人