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文档摘要

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病历管理核心要点诊疗与住院病历规范解析汇报人:

目录病历概述01门诊病历02住院病历03病历差异对比04电子病历系统05病历法律意义06未来发展趋势07CONTENTS

病历概述01

定义与作用1·2·3·4·病历的医学定义病历是医务人员在诊疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是医疗活动的法定记录文件，具有法律效力。门诊病历的核心功能门诊病历实时记录患者主诉、查体结果及初步诊断，为后续治疗提供依据，同时保障医疗流程的连续性。住院病历的系统价值住院病历全面反映患者诊疗全过程，包括病程记录、检查报告和医嘱执行，是医疗质量评估的关键载体。病历管理的合规要求病历书写需符合《病历书写基本规范》