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文档摘要

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辽宁省病历书写基本规范

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病历书写基本要求

2.病历基本项目

3.体格检查

4.实验室检查

5.诊断与鉴别诊断

6.治疗计划

7.病情变化及处理

8.出院小结

01

病历书写基本要求

病历书写原则

规范书写

病历书写应遵循规范化的要求，包括格式、内容、用语等，以确保病历的准确性和可读性。根据相关标准，病历书写规范应包括字数、字体、字号等方面的具体规定。

客观真实

病历内容必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程。禁止虚构、篡改病历内容，保证病历作为法律证据的有效性。据调查，超过90%的医疗纠纷与病历书写不规范有关。

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