基本信息

---

下载

文档摘要

---

全科医生SOAP病历书写范文

一、基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

就诊日期：2025年11月11日

就诊类型：慢性病随访（高血压病史8年，2型糖尿病病史5年）

主诉：间断头晕3天，伴乏力，自测血压155/95mmHg，空腹血糖8.2mmol/L。

二、SOAP内容

（一）主观资料（Subjective，S）

现病史

患者8年前体检发现血压升高（160/100mmHg），诊断为“原发性高血压”，长期规律服用苯磺酸氨氯地平片（5mgqd），血压控制在130-140/80-85mmHg；5年前因“口渴、多饮、体重下降”就诊，空腹血