基本信息

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文档摘要

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口腔科儿童牙病知情同意书

患儿基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________岁就诊日期：__________年__________月__________日病历号：__________

经口腔专科检查及辅助检查（如X线片、牙髓活力测试等），患儿当前口腔健康状况及诊断如下：

一、疾病诊断与病情评估

1.主诉及现病史：患儿因“__________”（如“右下后牙进食痛1周”“上前牙外伤1天”“乳牙未脱落伴新牙萌出”等）就诊。家长代述具体症状：__________（如“遇冷/热刺激疼痛，夜间无自发痛”“外伤后牙齿松动，牙龈少量出血”