基本信息

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文档摘要

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皮肤科治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________（仅用于治疗期间必要沟通）

一、治疗前诊断与评估

经皮肤科医师详细问诊、体格检查及辅助检查（包括但不限于皮肤镜检查、伍德灯检查、真菌镜检/培养、皮肤组织病理学检查、过敏原检测、血常规、肝肾功能等），目前明确诊断为：__________（如：中重度痤疮/局限性白癜风/皮肤鳞状细胞癌（早期）/特应性皮炎急性发作期/带状疱疹后遗神经痛等）。

诊断依据如下：

1.临床表现：患者主诉__________（如“面部反复