基本信息

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文档摘要

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输血治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________临床诊断：__________（如“急性上消化道出血伴失血性休克”“再生障碍性贫血（重度贫血）”等具体诊断）

一、输血治疗的必要性及目的

经您（或家属）及主管医师共同评估，目前您因__________（如“消化道大出血导致血红蛋白进行性下降至50g/L，出现头晕、心悸、血压下降等休克表现”“骨髓造血功能衰竭，血小板计数持续低于20×10?/L，存在自发性出血风险”等具体病情），需通过输血治疗改