狂犬病疫苗和抗狂犬病血清狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________联系方式：__________

就诊日期：__________暴露时间：__________暴露地点：__________

致伤动物类型：□犬□猫□蝙蝠□其他（请注明：__________）

伤口部位及严重程度：

-伤口数量：__________处（请标注具体位置：__________）

-伤口类型：□无破损（接触或喂养动物/完好皮肤被舔）□破损（被动物轻咬/无出血的轻微抓伤/擦伤）□出血（单处